QC Direct verzekeringen AXA bank Deurne

qcdirect-miniheader2
Je bent hier: Home
een vraageen vraag2een vraag3
brocom
nieuwsbrief
Schademelding
Via dit formulier kan je ons een schade melden. We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.

1. Persoonsgegevens

Naam (*)
Verplicht in te vullen
Familienaam
Voornaam (*)
Verplicht in te vullen
Volledig adres
Invalid Input
Email (*)
Verplicht in te vullen
Tel / GSM (*)
Verplicht in te vullen

2. Details schadegeval of ongeval

Betreft verzekering
Invalid Input
Polisnummer(s)
Invalid Input
Datum schadegeval
Invalid Input
(formaat dd/mm/jjjj)
Tijdstip ongeval
Invalid Input
(formaat uu:mm, bvb 13u25)
Plaats van het gebeuren
Invalid Input
Wat is er precies gebeurd ?
Invalid Input
Omvang en omschrijving van de schade
Invalid Input
Identiteit tegenpartij
Invalid Input
(eventueel)
Nr proces-verbaal
Invalid Input
(verplicht bij diefstal)
Bijkomende vraag of informatie
Invalid Input
Schrijf de antispam-code over Schrijf de antispam-code over
Invalid Input

Contact

Wij zijn elke dag bereikbaar 24u/24